Solicitud de ingreso

 

 

    Todos los datos son obligatorios

    Nombre(s) y Apellido(s)*

    C.I.*

    C.C.

    Fecha de nacimiento*

    Fecha de graduación*

    Domicilio*

    Cuidad*

    Código Postal

    Departamento*

    Teléfono*

    Celular*

    Correo electrónico*

    Opción de pago

    SecretaríaOCAVisaCabal

    Copia de titulo medico (PDF, JPG o PNG, máximo 5 MB)

    Copia de titulo de pediatra (PDF, JPG o PNG, máximo 5 MB)

    Constancia de posgrado o residencia en pediatría (PDF, JPG o PNG, máximo 5 MB)