Dres. Guillermo Gazzara 1,
Jorge Pastorini 2
¿Cuándo debemos pensar que un niño se moja en forma anormal?
Aceptamos que es anormal que los niños mojen la cama luego de
cumplidos los 5 años, y que mojen la ropa interior durante el día luego de los
3 años.
¿A qué llamamos enuresis?
Denominamos enuresis la presencia de micciones durante el sueño
con todas las características de una micción normal, excepto que no están
regidas por la voluntad.
Es una micción completa, no acompañada de disuria y realizada
con presiones vesicales normales.
¿A qué llamamos incontinencia urinaria?
En forma amplia corresponde esta denominación a toda pérdida
anormal de orina, por lo que englobaría a la enuresis, pero en la práctica lo
usamos cuando se producen pérdidas de orina durante la vigilia, que son muy
diferentes a las enuréticas. Estos escapes urinarios son generalmente de
pequeño volumen, mojando la ropa interior, producidos por contracciones
vesicales de presión aumentada (contracciones no inhibidas), que se autolimitan
al ponerse en funcionamiento los controles corticales de regulación de la
micción al sentirse el niño mojado.
¿Qué causa la enuresis?
La patogenia de la enuresis es discutida. Se acepta por muchos
autores, que la enuresis sería debido a un retardo integracional entre
múltiples circuitos neuronales (corteza, mesencéfalo, núcleos basales, centros
medulares). Integración que se obtiene en forma paulatina hasta alcanzar la
socialización completa y adecuada del ritmo miccional. Otros autores plantean
la existencia de una alteración del ritmo circadiano normal en la liberación de
hormona antidiurética. Normalmente, la cantidad de esta hormona liberada sería
mayor durante la noche que en el curso del día; si esta condición fisiológica
se invierte, el volumen urinario formado durante la noche será mayor y su
manejo por la vejiga más dificultoso.
Años atrás se atribuía una causa psicógena, lo que hoy en día
está absolutamente descartado. Las alteraciones emocionales tan promocionadas
(separación de los padres, cambios en los estilos de vida, etcétera) no
constituyen causa de enuresis, aunque pueden determinar en algunos niños que ya
estaban “secos” la reaparición de la cama mojada. Estas alteraciones emocionales
actuarían simplemente desequilibrando mecanismos de control neurológicos ya
existentes dentro de los muy complejos circuitos neuronales integrados en el
control definitivo de la micción.
¿Qué evolución tiene la enuresis?
La enuresis no debe interpretarse nunca como una enfermedad sino
como un síntoma. Su historia natural presenta una evolución espontánea a la
mejoría y a la desaparición, aunque no debemos ignorar que un pequeño número de
enuréticos lo siguen siendo en la edad adulta. Aproximadamente un 10% de los
niños enuréticos deja de serlo espontáneamente en el curso de cada año, lo que
hace que la necesidad de su tratamiento farmacológico deba siempre ser
meditada.
¿Qué causa la incontinencia urinaria diurna?
La incontinencia urinaria diurna está motivada por lo que
llamamos una vejiga inestable. Este concepto es clínico y urodinámico.
Clínicamente los portadores de este síndrome presentan polaquiuria, micción
imperiosa e incontinencia urinaria. Si se realiza un estudio urodinámico se
comprobará que presenta contracciones no inhibidas, cada una de las cuáles se
acompañará de los síntomas clínicos ya señalados. Lo habitual es que las
personas presenten vejigas estables en las cuales los controles neurológicos
superiores determinen la inhibición de estas contracciones y de los síntomas
clínicos que ellas provocan. Las vejigas inestables son generalmente primitivas
y de evolución prolongada, aunque pueden corresponder secundariamente a alguna
causa inflamatoria regional, habitualmente la cistitis en el niño. En estos
casos mejoran con la desaparición del proceso determinante.
¿Qué evolución tiene la incontinencia?
La incontinencia diurna también tiene una evolución espontánea a
la mejoría, aunque el porcentaje de adultos, sobre todo del sexo femenino, que
la presentan es mayor que aquellos que persisten con enuresis, determinando
reiteradas consultas a urólogos y ginecólogos tratantes.
¿Qué relación tienen la enuresis y la incontinencia urinaria con
la encopresis?
Algunas veces la enuresis y la incontinencia urinaria se asocian
a la encopresis. Así como existen dudas patogénicas sobre las pérdidas
anormales de orina, también existen sobre las vinculaciones entre ambas.
Podrían estar vinculadas a problemas comunes de retardos madurativos. Si
la encopresis es importante debe referirse al gastroenterólogo pediatra para su
tratamiento.
¿Qué exámenes debemos pedir?
Muy pocos. Antes de pedirlos es fundamental la valoración
clínica del niño y la semiología cuidadosa de la región lumbosacra buscando
posibles causas orgánicas de su problema. Un examen de orina y un urocultivo
permitirán descartar una vejiga inestable secundaria a infección. Los estudios
imagenológicos se pedirán únicamente si existen dudas de enfermedad neurológica
o de una posible uropatía.
La urodinamia debe postergarse y se pedirá si la evolución no es
la esperada.
¿Qué tratamiento debe realizarse?
El primer tratamiento debe ser la información completa de su
problema al niño y a los padres, quienes deben saber que no están frente a una
enfermedad sino a un síntoma que es desagradable, pero cuya evolución
espontánea es hacia la regresión en la mayoría de los casos.
Luego de los 7 años de edad, si no mejora, se comienza el
tratamiento farmacológico. Su inicio previo a esta edad puede darse ante la
exigencia del niño o de los padres de una conducta activa. No tenemos
experiencia con la alarma sonora.
Si el niño presenta elementos clínicos que sugieran una vejiga
inestable usaremos oxibutinina 5 mg dos veces al día, lejos de la comida. Si su
día está absolutamente libre de síntomas, esta medicación probablemente no sea
útil y se indicará imipramina 25 mg dos veces al día, con dosis máxima de 2,5
mg/k/día, informando previamente a los padres su posible toxicidad, y bajo el
estricto control de los mismos. Si este tratamiento no es efectivo, puede
utilizarse hormona antidiurética, la que disponemos solamente en forma
inhalatoria nasal, comenzando con 40 mcg cada noche, para posteriormente ir reduciendo
según respuesta. Su efectividad es mayor luego de los 10 años de edad. Un
problema limitante es su costo.
¿Qué papel tiene el pediatra en este tratamiento?
El principal. Nadie mejor que él para dar la información
completa sobre el problema que el niño presenta, tranquilizando a la familia y
quitándole al problema el drama que muchas veces lo rodea. Esta información
permite lograr muchas veces el tiempo necesario para que el síntoma retroceda.
Si no tiene éxito podrá comenzar el tratamiento farmacológico, o si lo cree
necesario, realizar alguna consulta con otro colega de mayor experiencia.
¿Qué papel tiene el psicólogo en el tratamiento?
La enuresis o la incontinencia pueden
causar alteraciones emocionales en el niño, las que deben ser atendidas por
especialistas en salud mental. Su rol no es el tratamiento de la incontinencia
sino que es en las consecuencias que ésta ha provocado.